SUBSTABELECIMENTO

Substabeleço, com reservas, ao(à) Dr(a). (nome), inscrito (a) na OAB-UF sob o nº (informar), com endereço profissional à (endereço), os poderes a mim outorgados por (nome do outorgante), nos autos da (nome da ação) que move contra (que lhe move) (nome da outra parte), processo nº (número do processo), em trâmite na (informe a vara) da Comarca de (cidade) - (UF).

(localidade), (dia) de (mês) de (ano).

(assinatura)
(nome de quem está substabelecendo)
OAB-UF nº (informar)