DECLARAÇÃO

(nome), (nacionalidade), (estado civil), (profissão), inscrito(a) no CPF sob o nº (informar) e no RG sob o nº (informar), residente e domiciliado(a) à (endereço), declaro para os devidos fins que o cheque nº (informar), agência (informar), conta nº (informar), do Banco (informar), no valor de R$ X.XXX,XX (por extenso), de titularidade de (nome), inscrito(a) no CPF sob o nº (informar), encontra-se devidamente quitado pela realização do pagamento correspondente.

(município) - (UF), (dia) de (mês) de (ano).

(assinatura)
(nome)