DECLARAÇÃO

Eu, .........., portador do CPF/MF n.º .........., DECLARO para os devidos fins de direito e a quem interessar possa que, recebi em data de .........., os seguintes cheques, que estavam na posse de ......, portador do CPF/MF n.º ........ referentes ao processo de n.º ......... da ..........ª Secretaria do Juizado Especial Cível da Comarca de ............:

1 (um) cheque no valor de R$ ........., do Banco ..........., Agência ..........., de numeração ......
1 (um) cheque no valor de R$ ........., do Banco ..........., Agência ..........., de numeração ......
1 (um) cheque no valor de R$ ........., do Banco ..........., Agência ..........., de numeração .......

Desta feita, cumpre-se integralmente o acordo avençado entre as partes acima nominadas, não tendo mais, ambas as partes, nada a reclamar em tempo algum sobre os respectivos valores.

[Local], [dia] de [mês] de [ano].

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TESTEMUNHAS(1)
CPF:
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TESTEMUNHAS(2)
CPF: