ILUSTRÍSSIMO SENHOR DIRETOR (OU PRESIDENTE) DA (EMPRESA, OU ÓRGÃO).

(seu nome), (estado civil), (profissão), inscrito no CPF sob o nº (informar) e no RG nº (informar), residente e domiciliado à (informar endereço), nesta cidade, vem respeitosamente à presença de Vossa Senhoria informar que (expor aqui as razões que o levam a formular o pedido).

Dessa forma, requer (colocar aqui o seu requerimento).

Termos em que,

Pede Deferimento.

Localidade, dia, mês e ano.
(seu nome – assine acima)

Requerente